De ce ne finanțăm spitalele atât de prost? Explicațiile unui expert despre un sistem ineficient: “Se minte mult, prost și fără rost”

Căutând motivele principale pentru care sistemul medical românesc se află în starea actuală, calea cea mai simplă e să arătăm cu degetul spre subfinanțare și la ineficiență. Cu aproape 6% din PIB dedicat sănătății, România se află la coada clasamentului UE. Pe lângă aceasta, puținele resurse pe care le avem sunt la rândul lor gestionate ineficient și distribuite inegal. Există însă mai multe nuanțe în această privință care trebuie privite mai de aproape. De exemplu, pe lângă nevoia de finanțare decentă, mai multe cadre medicale s-au plâns în cadrul interviurilor pentru FANATIK de ineficiența DRG-ului (Diagnose Related Groups), un sistem de clasificare în grupe de diagnosticare.

Prin intermedierea acestui sistem, în funcție de diagnosticele trecute pentru fiecare pacient în parte, unitatea medicală primește o anumită sumă de bani de la Casa de Sănătate. Nu toate bolile sunt „egale” însă, pentru că unele afecțiuni necesită tratamente și proceduri mai costisitoare decât altele. Dar, fiindcă sumele decontate de casă ar fi deseori mai mici decât costurile reale pentru tratament, cadrele medicale susțin că sunt nevoite să treacă mai multe afecțiuni în sistem pentru a se putea finanța și a ieși în pierdere. Aceasta este una din perspectivele asupra sistemului de finanțare și cum este văzut din interior. Pentru a înțelege mai bine felul în care funcționează acesta și care sunt problemele cu care ne confruntăm, FANATIK a luat legătura cu Mihai Negrea, specialist în politici pentru servicii de sănătate.

Eficiența, o cursă în cerc închis pentru sistemul românesc

Sistemul de clasificare in grupe de diagnostice – sau DRG  – face ceea ce îi spune și numele: clasifică pacienții în funcție de diagnostic. Fiecare diagnostic presupune o cantitate de resurse care trebuie alocate pentru îngrijire, resurse ce se traduc într-o sumă exactă. Există o sumă pentru o naștere în spital, o sumă pentru tratarea unei pneumonii și tot așa. Inventat în SUA anilor ’70 și implementat ulterior la scară națională în anii ’80, scopul DRG era de a crește transparența și eficiența alocării resurselor. Sistemul a fost ulterior implementat în tot mai multe țări sub diverse forme și adaptări iar, în final, a ajuns să fie implementat și la noi la începutul anilor 2000.

Esențialul în modul de funcționare al DRG-ului este că nu se decontează costul exact al fiecărui pacient în parte, ci se bazează pe media costurilor pentru un anumit diagnostic, calculat de la mai mulți pacienți în trecut. Într-un fel, am putea spune că este asemănător unui sistem de asigurări în ce privește calculul. Astfel, costul final se calculează pe baza unei formule ce ia în considerare gradul de complexitate al cazurilor în medie, tariful pe caz ponderat, durata medie de spitalizare, la care se adaugă și „penalizarea” (ori valoarea procentului de referință) în funcție de categoria unității medicale. Formulele de calcul pentru toate acestea , precum și categoria fiecărui spital în parte pot fi regăsită în normele metodologice emise de ministerul Sănătății și Casa de Asigurări de Sănătate.

Digi24.ro

Doi angajați de la o bancă din București au văzut că un client avea o sumă mare în cont și i-au furat 140.000 €

Chiar dacă în mai multe cazuri sistemul a adus un grad mai mare de transparență și eficiență în diverse state, studiile au relevat și o serie de dezavantaje determinate de nevoia de economisire, precum externarea prea rapidă or manipularea datelor. În cazul nostru, vocile din sistem care se plâng de acest sistem reclamă prețurile DRG rupte de costurile reale suportate de spital și că dacă ar respecta procedurile și ar tarifa doar serviciile reale, spitalele nu ar mai fi finanțate corespunzător. Acesta este motivul pentru care, spun aceștia, sunt nevoiți să manipuleze datele introduse în sistem. Cum ar veni, pacientul vine în realitate doar pentru o problemă, dar pe hârtie este tratat fictiv și pentru anemie, pneumonie, infecție urinară și multe altele. Același fenomen a fost descris și de RISE Project într-o investigație la Institutul Matei Balș. Mai multe afecțiuni ar însemna, așadar, un decont mai mare pentru spital. Ce fel de nevoi are fiecare spital și cum se compară fenomenul acestei supracodificări dintr-un spital în altul, nu știm.

Mihai Negrea, în schimb, spune că supracodificarea – adică introducerea în sistem a unor diagnostice false pentru a „umfla” veniturile – este o falsă problemă, iar că medicii o fac fără să înțeleagă cum funcționează de fapt sistemul. „Ca în bucătărie, unde credem că trebuie pus sare și piper în toate, așa cred unii că trebuie adăugate câteva diagnostice banale pentru toată lumea. Am verificat 50 de mii de foi de diagnostice din România, le-am analizat și știu despre ce e vorba. Tulburări de metabolism, incontinența urinară sau reținerea de urină sunt doar câteva exemple foarte des întâlnite. Anemia, la fel, este prezentă la aproape toată lumea”, a declarat acesta pentru FANATIK. „Se face supracodificare, este adevărat, dar se minte mult, prost și fără rost. Iar asta e din cauza modului în care funcționează algoritmul. Tu degeaba pui 7 complicații la un pacient, pentru că la final se vor puncta doar două cele mai mari. A fost un caz în care prin supracodificare decontau de fapt mai puțini bani decât dacă ar fi pus situația reală.  Asta fiindcă nu știau să codifice ventilația mecanică, care e mult mia bine punctată”.

A înțelege însă ce este și ce nu este din vina DRG-ului, se dovedește a fi un tablou mult mai complicat și nuanțat decât pare la prima vedere. Până la urmă, acesta este doar un instrument, un sistem prin care încercăm să contabilizăm cheltuielile cât mai eficient, cu avantaje și dezavantaje. „Noi am avut inițial licență pentru DRG-ul australian, doar că noi l-am aplicat fără să ținem cont de particularitățile locale. Din 2011 însă, am renunțat să mai plătim licența și am creat o variantă 100% românească. Iar aceasta s-a dovedit o soluție mai proastă din mai multe privințe”, spune Mihai Negrea. Problema cu sistemul nostru ar fi că finanțează de fapt câte un episod de internare. Dacă pacientul se duce prin 6 secții cu mai multe diagnostice, DRG-ul nu finanțează decât unul, pentru că nu se cumulează, ci se ia cel mai complex diagnostic sau cea mai complexă procedură, conform acestuia.

„Să zicem că un bătrân își rupe șoldul și ajunge în spital. Dacă nu se complică, spitalul ia banii pentru o proteză de șold după intervenție. Dacă, însă, merge în spital cu fractura de col femural  și din lipsa tratamentului cu anticoagulante face AVC, atunci se finanțează ori procedura pentru col femural ori pentru AVC, dar nu amândouă. Deși amândouă consumă foarte multe resurse. Contează și ordinea pentru că procedura devine mult mai costisitoare, spitalizarea e mai lungă și  tot așa. DRG-ul nostru nu e adaptat pentru asta, însă cel australian de exemplu reflectă mai bine costurile, ținând cont de toate afecțiunile, nu impune un astfel de plafon și are o logică temporală a ordinii în care se întâmplă lucrurile”. Cu toate acestea, modul în care a fost gândit DRG-ul românesc ascunde de fapt o problemă cel puțin la fel de mare.

Digisport.ro

A renunțat la sportul profesionist și a devenit ”cea mai frumoasă actriță de la Hollywood”

Ne naștem egali, dar suntem inegali în nașteri

Una din problemele fundamentale este însăși inechitatea sistemului. Pe de o parte, avem inegalitatea dintre secții – în acest sens, Mihai Negrea oferă drept exemple oftalmologie și obstetrică-gineocologie unde, în ciuda complexității și dificultății muncii, punctajul maxim pentru acestea rămâne unul scăzut. Pe de altă parte, o problemă poate chiar mai gravă rămâne ierarhizarea unităților medicale pe categorii.

„Un spital de categoria 5, cum e în Sighișoara, are un tarif în jur de de 1500 de lei pe naștere. Pe aceeași naștere spitalul universitar de categoria 1 primește 2000 de lei, chiar și fără să existe nicio diferență fundamentală în actul medical. Există o penalizare în formula de calcul pentru spitalele din categoriile mai joase de până la 40% chiar”, spune Mihai Negrea. De menționat, spitalele sunt clasificate în categorii în funcție de numărul de secții. Un spital de categoria 5, cea mai slab finanțată, poate să aibă și o singură secție, în timp ce pentru categoria e nevoie de cel puțin 4 secții. Pentru categoria 1, trebuie ca spitalul să acopere toată patologia. Un tabel cu acest cu această clasificare poate fi regăsit în Anexa 23 A din normele metodologice mai sus menționate.

Iar inegalitățile dintre spitale nu se opresc aici. Din cele 368 de spitale publice din România, doar 61 aparțin de minister, în timp ce restul de peste 300 au fost transferate autorităților locale. Rezultat al descentralizării din 2011 sub guvernul Boc, ocazie cu care au fost închise peste 50 de spitale, ideea din spatele măsurii a fost că primăriile au un interes mai mare de a finanța corespunzător spitalele decât ministerul. Presupunând că acest lucru este adevărat, nu ar însemna decât încă un strat de inegalități, orașele mari fiind în majoritatea cazurilor mai înstărite și, deci, cu un buget disponibil pentru sănătate mai mare. Spitalele de categoria 1 sau 2 se află și ele, în cea mai mare parte a cazurilor, în orașe mari. Pe lângă asta se adaugă și faptul că spitalele mari nu duc de obicei lipsă de rezidenți, în timp ce spitalele mici de provincie nu reușesc să atragă tinerii medici și rezidenți. Pentru a înțelege discrepanțele de personal, putem privi cum, în timp ce regiunea București-Ilfov are 400 de medici la 100.000 de locuitori, la celălalt capăt, regiunea Sud-Muntenia dispune de numai 75 de medici la 100.000 de locuitori.

„Salariile sunt relativ similare între spitale, cu niște diferențe în privința sporurilor, însă salariul de bază e stabilit prin lege. Ce diferă de la un spital la altul este finanțarea, în funcție de categorie. Iar, dacă la cheltuieli fixe nu poți să faci rabat, faci din altă parte, la medicamente, echipamente sau materiale. Dacă spitalele mari își pot permite să cumpere ce au nevoie, cele mici cumpără ce e mai ieftin și își pot permite. Finanțăm diferit și discreționar ceva nu ar trebui tratat diferit”, mai precizează Mihai Negrea. „Principiul ar trebui să fie ca același act medical să fie finanțat la fel. Nu e corect ca nașterea unui copil din Lehliu-Gară să fie finanțată mai puțin decât nașterea unui copil dintr-un spital mare din București. Copiii se nasc la fel”.

Ce soluții avem la dispoziție

Nu e de mirare, una din principalele schimbări propuse de Mihai Negrea este eliminarea finanțării inechitabile. „Trebuie să stabilim niște principii clare de finanțare, cum ar fi principiul finanțării egale a actului medical. Oriunde se face acesta, spital mare sau mic, la privat sau la stat, ar trebui să fie finanțat la fel”. Dincolo de acesta, există o seria întreagă de aspecte ce ar trebui corectate. Un alt exemplu pe care acesta îl oferă sunt spitalele care se află în raza unui localități mici, dar care deservește oamenii din toate localitățile înconjurătoare, fiind singurul din zonă. Astfel, sarcina finanțării cade pe umerii unei singure primării, în loc să fie o responsabilitate partajată.

În alte privințe, e greu de spus care e soluția ideală pentru România, întrucât nu există o singură rețetă. Ar trebui ca introducerea datelor în sistemul DRG să fie făcută de către medici sau de către personalul administrativ? Cum ar trebui ajustat prețurile? Statele au soluții diverse, adaptate mai bine sau mai prost realităților interne. „Țările cu limbi germanice au personal specializat și dedicat codării diagnosticelor. În Franța se ocupă medicii de asta după ce sunt pregătiți în acest sens. Tot în Franța plătește câte un om în fiecare spital ca să ajusteze prețul pe servicii, în timp ce Germania aplică o soluție diferită, dar adaptează tarifele  periodic”, menționează acesta. „Noi, în schimb, n-avem nici personal dedicat, nici nu pregătim cum trebuie personalul medical pentru asta, în timp ce tarifele se ajustează la 1 an sau 2 prin ordin de ministru. Nu poți să pui niște tarife fixe și să mergi pe alea tot anul, trebuie să ții cont de schimbările prețurilor pe piața globală și alți indicatori, totul e mult mai dinamic și trebuie să actualizăm constant”. Dincolo de toate acestea, problema fundamentală rămâne finanțarea. Deși reformele de mai sus rămân esențiale, nu vom avea prea curând spitale la standarde înalte cât timp nu ne vom apropia măcar de media europeană în ce privește finanțarea per pacient.